Aanmeldingsformulier Vakantieweken

Deelname onder voorbehoud van voldoende aanmeldingen, voldoende begeleiding, definitieve prijsbepaling, indicatie CIZ/BJZ voor de periode waarin de vakantieweken vallen.

Zodra wij uw aanmelding ontvangen hebben krijgt u van ons een uitgebreid aanmeldformulier toegezonden met het verzoek deze verder in te vullen.

Ik geef mijn kind op voor de volgende vakantiewe(e)k(en):

Zomervakantieweek Nederland 8 jaar en ouder, maandag 2 t/m vrijdag 6 augustus
Kidssurvival Nederland 10 jaar en ouder, maandag 9 t/m vrijdag 13 augustus
Survivalweek Oostenrijk 14 jaar en ouder, zondag 15 t/m vrijdag 20 of zaterdag 21 augustus

Persoonlijke gegevens deelnemer:

Voornaam *:

Achternaam *:

Geboortedatum *:

Vanaf hier alleen invullen als de deelnemer NIET deel neemt aan Fun4You weekend opvang

Geslacht:

Man Vrouw

BSN:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer *:

E-mail adres *:

Zorgverzekeraar:

Polisnummer

Mijn Kind

Problematiek/ziektebeeld van mijn kind:

IQ van mijn kind:

Indien u alle velden zorgvuldig heeft ingevuld, kunt u deze met onderstaande knop verzenden.

Velden voorzien van een * zijn verplicht in te vullen.

Aanmeldingsformulier Vakantieweken

Algemeen